JL辽宁医学院学报iaoning M edical University2011Apr132(2)169短 QT 综 合 征海澜 , 刘仁光 , 高航(辽宁医学院附属第一医院 , 辽宁 锦州 121001)摘要 : 短 QT综合征 ( Short QT Syndrome, SQTs) 是一种常染色体显性遗传 , 心电图 ( ECG) QT间期明显 缩短 , 伴房性或室性心律失常 , 临床有晕厥和猝死风险 、心脏结构正常的一种心肌离子通道病 。本文对短 QT综 合征的发病机制 、心电图特点 、临床表现 、诊断 、鉴别诊断及治疗加以讨论 。关键词 : 短 QT综合征 ; 机制 ; 心律失常 ; 诊断 ; 治疗 中图分类号 : R54014文献标志码 : A 文章编号 : 1674 - 0424 (2011) 02 - 0169 - 04Short QT Syndrom eHA I Lan, L IU Renguang, GAO Hang( The First Affiliated Hosp ital of L iaoning M edical University, J inzhou 121001 China)Abstract: SQTs, an autosomal dom inant inheritance, electrocardiogram ( ECG) QT interval was obviously shorter, w ith atrial or ventricular arrhythm ias, clinical risk of syncope, sudden death and a normal heart structure myocardialion channel disease. In this paper, the syndrome pathogenesis, ECG features, clinical manifestations, diagnosis, differenti2 al diagnosis and treatment of the SQTs are discussed.Key words: SQTs; mechanism; arrhythm ia; diagnosis; treatment1993 年 A lgra[ 1 ]等发现 QT间期缩短者猝死危 险度为 QT间期正常者的 214倍 。
1994年傅勇等 [ 2 ] 报道一例 24 岁女性患者 , 无器质性心脏病 , 在劳 累或情绪激动时发作晕厥 、抽搐 , 呼吸停止 3 ～ 5m in自行缓解 , 平素心电图 QT间期极短 , 心率校 正的 QT间期值 270 ～300 m s, 晕厥发作时心电图 证实为多形性室性心动过速和心室颤动 ; 2000 年 Gussak[ 3 ]等 提 出 短 QT 为 一 种 新 的 临 床 症 候 群 , 2003 年 Gaita[ 4 ] 等 将 其 正 式 命 名 为 短 QT 综 合 征 ( SQTs) 。短 QT间期现象与心律失常 , 尤其是与恶 性心律失常关系被逐渐揭示 。本文对短 QT综合征 的发病机制 、心电图特点 、临床表现 、诊断鉴别诊 断及治疗进行概述 。1 发病机制111遗传学基础 目前已发现有 5 个致病基因与 SQ Ts有关 : KCNH2[ 5 ] , KCNQ1[ 6 - 7 ] 和 KCNJ2[ 8 ] 基 因 (与 短 Q T 直 接 相 关 ) , CACNA1C[ 9 ] 和 CAC2 NB2b[ 9 ]442 - 449基因 (短 QT并 B rugada综合征 ) , 分别影响快速激活延迟整流钾电流 ( IKr ) 、慢速激活 延迟整流 钾 电 流 ( IKS ) 、内 向 整 流 钾 电 流 ( IK1 ) 和钙电流 (L 型钙通道的 α1 和 β亚单位 ) , 按照 基因发现的先后顺序 , 分别命名为 SQT1、 SQT2、 SQT3、 SQT4、 SQT5。
2003年 Gaita[ 4 ]965 - 等 970 、2004年 Co rde irc[ 10 ]和 B rugada[ 5 ]30 - 31等报道 SQT1是编码 IKr通道蛋白的 α 亚单位 KCNH2基因中 , 核苷酸 1764的胞嘧啶由鸟 嘌呤或腺嘌呤代替时 , 可导致 IKr通道外口 HERG 的 S5 - P环区域的 N588K突变 , 使得电中性的天 冬酰胺被替换成电阳性的赖氨酸 。这一变化是使通道的外向 IKr明显增加 , 电生理学上为心肌动作电 位和不应期明显缩短 , 即动作电位复极化第 2和 3 期缩短 。2004 年 B e llocq[ 6 ]2394 - 2397 等 报 道 SQ T2 是 编 码 IKS通道蛋白 α亚单位的 KCNQ1基因中第 919位核 苷酸由鸟嘌呤突变为胞嘧啶 , 导致 IKS通道蛋白 S5 - P环区域的 V307L 突变 , 使得缬氨酸被换成亮氨 酸 , IKS外流增 加 , 心 肌复 极时 间和 不应 期缩 短 。作者简介 : 海澜 (1985) , 女 , 内蒙古呼伦贝尔人 , 在读硕士研究生 , 主要研究方向为冠心病的诊断和治疗 。
通讯作者 : 刘仁光 (1945) , 男 , 辽宁省营口市人 , 教授 , 主要研究方向为心律失常 。170辽宁医学院学报 2011年 4月 , 32 (2)Hong[ 7 ]433 - 440等随后报道了另一个自身产生的 KC2 NQ1基因突变 V141M , 使得 IKS通道蛋白第 141 位 的缬氨酸替换为蛋氨酸 , 产生与 Bellocq等发现的 突变一样的心电学效果 , 即遗传和生物物理分析揭 示突变通道增强 IKS功能 , 并同时引起心房肌和心 室肌动作电位的缩短 。2005年 Prio ri[ 8 ]800 - 等 807 报道 SQ T3 时编码内向 整流钾电流 IK1通道基因 KCNJ2 的第 514 位核苷酸 鸟嘌呤由腺嘌呤替换时 , 造成 IK1通道蛋白 172 位 点的天冬氨酸替换成天冬酰胺 , 使得 IK1外向成分 大大增加 , 复极终末阶段加速 , 从而缩短动作电 位 , 表现为 ECG上 T波高尖且不对称 , 其下降支 较上升支陡直 。在一个无症状 5 岁男童和 35 岁父 亲的 SQTs 家 系 中 发 现 了 第 3 个 致 病 基 KCNJ2 ( Kir211) 。
电生理分析显示 IK1电流增强引起动作 电位缩短 。最近 , A ntzeleviteh[ 9 ]442 - 449 等 报 道 了 SQ T4 和SQT5的致病基因 CACNA1C (A39V ) 和 CACNB2b ( S481L ) , 它们分别编码 L 型钙通道的 α1 和 β亚 单位 , 功能分析显示突变通道功能丧失 , 尤其是 CACNA1C的 A39V 突变是由于突变通道功能转运 缺失而导致内向钙离子流降低 。 112QT间期缩短机制 QT间期指 QRS波起点至 T波终点的总时限 , 代表心室肌除极和复极全过程 的时间 。由于心室除极过程一般比较快 , 所以 QT 间期的长短多取决于心室复极的时间 。复极过程 中 , 内向的钠电流 、氯电流和钙电流 , 与外向的钾 电流之间保持着动态平衡 , 打破平衡将引起心室肌 复极变化 , 表现为 QT间期的异常 (如图 1) 。在 SQTS患者中 , 基因突变导致心肌离子通道 蛋白结构改变和功能异常 , 引起心肌复极不同阶段 电流增强 , 相关的离子通道功能增强 , 即表现为离 子流异常增加 , 从而明显影响动作电位的复极时 间 , 从而影响 QT间期的长短及 T波的形态 。
A: 为正常的动作电位和离子电流 ; B: 为由于 3个不同的钾通道功能获得性突变 , 心脏动作电位和 QT间期均缩短图 1QT间期缩短机制示意图113 心律失常发生机制 2004 年 Extmm iana 和 搏易诱发室速和室颤 。Antzelevitch[ 11 ]研究组用犬左心肌组织条模型 , 通 过 IKATP通道开放剂首次建立了 SQTs致心律失常模 型 , 提出了 SQTs心室复极的异质性 , 揭示 SQTs2心电图特点及临床表现 211 心 电 图 特 点 QT 间 期 缩 短 : ① QTc ≤的电生理发病机制与折返有关 。最近年来的研究表350m s[ 9 ]442 - 或 449 ②Q T /Q Tp
SQT3患者有 TpTe 延长 , 不对称 T波 (有缓用 , 是心室肌细胞之间以及蒲肯野纤维之间复极离 慢上升支和快速下降支 ) [ 8 ]800 - 。 807 SQ T4和 SQT5除散度增加 , 增大的 TDR (心肌复极跨壁离散度 ) , 有 SQTs的基本 ECG特征外 , 还并有胸前 V1 ～V2会使内外膜之间的不应期不一致 , 从而形成跨壁折 导联呈 B rugada 心电图波形 。QT间期随 RR 间期返的基础 。(QT /RR ) 无频率适应性 [ 14 ]亦是 SQ Ts的表现 。基因突变致复极离散 , 心室肌易受损增加 , 早 212临床表现 ①临床常有头晕 、心悸 ,重者可海澜短QT间期综合征, 等 : 短 QT综合征有晕 厥 、猝 死 。常 见 心 律 失 常 : 包 括 心 房 颤 动 (24%的 SQTs患者有房颤 , 包括阵发性 [ 15 - 16 ]或持 续性房颤 , 以第一症状出现的有 17% ) 、室性心动 过速 、心室颤动等 。 ②系统检查未能发现器质性心 脏病证据 。 ③心电生理检查示心房 、心室不应期明 显缩短 , 可诱发出心室颤动 。 ④与年龄性别无明显171关系 , 多呈家族聚集性 , 提示为常染色体显性遗传 性疾病 。
3诊断及鉴别诊断 311诊断 ①QT间期缩短 , 多以 QTc≤350 m s或 QT /QTp
②伴有快速性心律失常临床症状或心电图改变 , 如室速 、室颤或房颤等 。 ③排除继发性短 QT间期 。312鉴 别 诊 断 应 与 继 发 性 短 QT 间 期 鉴 别 : ①电解质紊乱引起的 (高钙 、高钾 、酸中毒见图 3) 、 ②药物引起的 (ATP 敏感钾通道开放剂和抗 癫痫药 卢 非 酰 胺 、洋 地 黄 中 毒 、合 成 类 固 醇 激 素 ) 、 ③疾病引起的 (心肌缺血 、离子通道疾病 、 心肌病 、甲 状腺 功 能 亢 进 [ 4, 15 ]965 - 970, 416 - 417 ) 、 ④神 经系统失衡引起的 (自主神经张力失衡及迷走神 经失调 ) QT间期缩短相鉴别 。患者女性 , 29岁 , 恶性淋巴瘤 , 多脏器损害 , 血钙 1714 mg / dL, Q - T间期 280 m s, Q - T/Q - Tp = 80% , Q - Tc间期 330 m sͼ3如果上述因素去除或疾病好转后 QT间期正常 者即可排除短 QT综合征 。4治 疗411现证者的治疗目标是延长 QT间期 ,消除心律172失常和猝死危险 。 ①植入心脏复律除颤器 ( ICD ) ICD[ 18 - 19 ]可导致窦性心律下不适当放电 ,所以 ICD 是否植入要根据心律失常特征和其是否有高发的 SCD 家族史 [ 7 ]433 - 440 。
一般对发生过晕厥 、猝死生还 的患者植入 , ICD 是这类患者公认的最有效的治疗 手段 。 ②药物治疗 奎尼丁 [ 5 ]30 - 35是治疗 SQT1 的 有效药物 ,可使 QT间期恢复正常并能预防室性心 律失常的发作 ; 丙比安 [ 20 ]也有一定治疗作用 ; 除了 SQT1外 , D - 索他洛尔对其它型 SQTs都有效 ;胺碘 酮可延长动作电位和预防心律失常发生 ;选择性 IKr 阻滞剂 N ifekalant[ 21 ]能有效纠正短 QT间期 ;普罗帕 酮 [ 7 ]可有效预防阵发性房颤和心律失常的发生 ,但 对 QT间期无影响 。 ③射频消融 [ 22 ]治疗对 SQ Ts的 VT和 VF有一定疗效 。其可能带来满意的远期疗 效 ,患者的生活质量较 ICD 和药物治疗大大提高 。 412后代的治疗目标主要是矫正异常基因消除遗 传学基础 。目前对突变基因的分子生物学水平的治 疗尚在探索中 。5展 望短 QT综合征是遗传性心律失常综合症大家族 中一名新成员 , 尚处于研究的起步阶段 。进步寻找 SQTs 的 突 变 基 因 和 位 点 ; 进 行 深 入 临 床 研 究 , [ 23, 6 ]2394 - 2397 探索 SQ Ts引起恶性心律失常 、心 源性猝死的防治 , 尚待我们进行深入研究 。
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