长QT间期综合征概念是一组以心室复极延长QT间期延长为特征易发生尖端扭转性室速TdP室颤和心源性猝死的综合征分类先天性JLNSJervell-Lange-NielsonSyndrom常染色体隐性遗传少见先天性耳聋晕厥恶性室律失常猝死RWSRomano-WardSyndrom常染色体显性遗传多见不伴耳聋获得性抗心律失常药电解质紊乱先天性长QT间期综合征流行病学发病率2万LQTS基因突变率美国15000-7000全国约5万病人我国约20万人有LQTS基因缺陷死亡率非治疗情况下第一次晕厥后第一年死亡率2110年内5080临床表现常见于儿童及青年Jervell和Lange-Nielsen综合征患者有听力障碍其他患者听力正常最主要的临床表现为晕厥发作及猝死主要是由于心室复极异常引起快速心律失常所致如尖端扭转性室速或室颤少数是由于心室停搏所致临床表现晕厥发作几乎必定在交感神经活动突然加强的情况下发生因此体力活动如游泳或剧烈的情绪变化如焦虑恐惧发怒突然的响声和过度疲劳常为诱发因素短暂的发作引起眩晕黑蒙及晕厥发作持续时间较长即可引起猝死一般而言发作年龄越晚严重程度越轻猝死的危险性越小心电图表现QT间期延长T波交替窦性静止T波形态异常心率Q-T间期延长QT间期延长是特发性QT间期延长综合征患者的主要心电图特征QT间期延长传统的诊断标准是经心率校正后的QT间期QTc超过044s计算公式为QTcQTradicRRQ-T间期延长本征患者QTc延长通常是明显的延长的程度虽然总是超越正常范围逐日可以各不相同运动使心率加快时QT间期并不相应缩短相反可以延长因此对少数静息心电图QT间期正常的患者可用运动等方法协助诊断同一家族成员中常有同样QT间期延长及发病Q-T间期延长Moss等1991的研究发现QT间期不仅受心率的影响同时也受年龄和性别的影响并综合考虑这三方面的因素提出了诊断QT间期延长综合征的诊断标准心率校正的QT间期QTc参考值按年龄及性别分组的QT值1-15岁成年男性成年女性正常lt044lt043lt045临界044-046043-045045-047延长gt046gt045gt047T波交替是特发性QT间期延长综合征的第二个心电图特征T波交替以T波的振幅形状或极性随心率逐渐发生改变为特征T波交替虽可以在静息时短暂出现但更多见于体力活动或情绪过度紧张的当时亦可出现在尖端扭转性室速之前T波交替晚近的研究发现T波交替的发生率与QT间期呈正相关QT间期愈长gt060sT波交替出现
的机会就愈多约见于21的患者QT间期愈短050sT波交替出现的机会就愈少不足02的患者T波交替进展型非进展型T波极性双向性逐渐改变无T波极性双向性逐渐改变T波交替与非进展型T波交替的患者相比进展型T波交替的患者有如下特点年龄常较小QTc较长复杂性室性快速心律失常的发生率较高心脏事件晕厥或心脏骤停发生的可能性较大窦性静止某些患者在正常窦性心律时可能观察到突然发生长于12s的间歇窦性静止而后即刻恢复为以前的节律这些间歇是单个出现的与生理性的甚至严重的窦性心律不齐无关有的作者认为这种孤立出现的长间歇窦性静止是代表特发性QT间期延长综合征的另一特征有助于疑似病例的诊断但其特异性有待进一步确立T波形态本征除复极时间改变外还有复极波形态的异常许多作者认为这些复极异常的表现尤以胸前导联多见对本征诊断帮助极大它们较单纯的QT间期延长更易引起人们的关注ST-T-U波的形态在本征同一家族中通常是类似的但在互不相关的家族中可以完全不同说明了本征在发病机制中的异质性T波形态异常的类型宽基底部缓慢形成的T波宽基底部双峰型T波下降支呈低峰状T波TU融合波正弦型缓慢形成的T波ST段异常延长后出现的T波心率早在1975年Schwartz等的研究就已发现本征患者尤其是儿童有着异常慢的心率且运动时的心率增快反应明显减弱尽管有关心率的定量研究有待进一步进行但目前所有的资料仍证实本征患者尤其是年轻人心率较正常同龄人明显降低诊断le1分可能性小2-3分可能为LQTSge4分可能性大计分ECGAQTcgt048３046-047２045男１ＢTdP２CT波电交替１Ｄ３个导联中Ｔ波有切迹１Ｃ心率低于同龄正常值０5临床病史Ａ晕厥与体力或精神有关２Ｂ晕厥与体力或精神无关１Ｃ先天性耳聋05家族史Ａ家族中有确定的LQTS者１Ｂ直系中有３０岁以下无法解释的ＳＣＤ者05发病机制交感失衡学说认为本征是由于左侧心交感神经活动亢进右侧心交感神经活动减弱所致多数学者把它归之为交感神经的失衡作用因此采用beta受体阻滞剂左侧心脏交感神经切除术等治疗但疗效并不十分满意且其根本病因也远未阐明发病机制复极内在异常学说认为心脏内在复极异常是其根本原因交感神经只是起触发室性快速心律失常的作用复极内在异常学说-离子通道病1995年有关LQTS的分子遗传学研究取得了突破性进展Wang等证实LQTS与编码心肌细胞离子通道蛋白的基因突变有关离子通道基因突变rarr功能障碍rarr复极离子流IKdarrrarr复极延长
长QT间期综合征
rarrEADDADrarr触发性心律失常TdPrarr晕厥SCD复极内在异常学说-离子通道病上述LQTS分子生物学上的突破很快即被转化和应用于临床研究并取得了初步结果1995年Schwartz等人在Circulation杂志报道观察了15例LQTS病人6例系SCAN5A突变型S7例系HERG突变型H复极内在异常学说-离子通道病两组经钠通道阻滞剂美西律治疗后S组QTQTc显著缩短Plt005而H组未见明显改变NS运动使心率提高S组QT缩短较H组及正常对照组明显临床观察也发现H组在情绪或体力应激情况下较多发生晕厥或心脏事件而S组者较多在安静或睡眠时发病治疗治疗目的防止心律失常性晕厥防止心脏性猝死治疗方法beta阻滞剂起搏治疗左侧颈胸交感神经切断术beta阻滞剂beta受体阻滞剂为首选有32的5年复发率本身心率慢者不能耐受适用于有晕厥发作或猝死存活史者及无症状的高危家族成员剂量应用足以保证足以竞争性地阻断心脏的beta肾上腺素能受体经持续足量beta阻滞剂治疗后病死率可降低至6而未经治疗者病死率高达50beta阻滞剂值得注意的是beta阻滞剂对QTc间期并无明显作用主要是通过降低体力活动或情绪激动介导的肾上腺素能应激而发挥作用beta阻滞剂作用可通过运动试验加以评价以保证运动最高心率低于130bpmbeta阻滞剂对于部分因呼吸系统疾病心动过缓低血压或中枢神经系统副作用不能继续使用beta阻滞剂的敏感患者仍可在密切观察下慎用小剂量心脏选择性beta阻滞剂针对离子通道的治疗钾通道开放剂及补钾Nicorandil对LQT12患者有效增加复极外向流减小复极离散度缩短ＱＴ间期抑制触发活性和TdP补钾mdashmdashLQT2钠通道阻滞剂ＬＱＴ３起搏治疗起搏beta受体阻滞剂的辅助目前应用较多电池能量的限制和电极放置成为问题常推荐用于Beta受体阻滞剂和LCSD治疗后仍发晕厥者Beta受体阻滞剂期间有心跳骤停者或首次心脏事件是心跳骤停者心房起搏AAI心室起搏VVI和双腔起搏DDD在疗效上并无显著差异但多数学者主张采用DDD作为永久起搏方式左侧颈胸交感神经切断术动物实验和临床研究发现刺激左侧交感神经或切断右侧交感神经可引起QT延长T波改变和室性心律失常左侧心交感神经切断术通过纠正交感神经失衡提高室颤阈值和减少局部去甲肾上腺素释放而达到预防心律失常的目的左侧颈胸交感神经切断术左侧心交感神经切断术的手术方式左星状神经节切断术左侧颈胸交感神经节切断术高位胸左侧交感神经节切断术左侧颈胸交感神
经切断术比较而言第三种是比较理想的手术方式对beta阻滞剂无效或因副作用不能使用beta阻滞剂的患者应行高位左侧颈胸交感神经节切除术如能耐受术后应继续使用beta阻滞剂治疗综合治疗对于反复发作的尖端扭转性室速和室颤的患者应同时应用beta阻滞剂起搏和交感神经节切除术三联治疗即使如此仍有约5的患者出现发作性恶性心律失常对这类患者应采用植入型心律转复除颤器ICD禁用延长心室复极有关的抗心律失常药急性发作治疗TdP发作时的转复硫酸镁2gIV2-4mgminivgtt补钾用于同时低钾者尤其考虑为LQT2型者临时起搏90-110bpm预防TdP短阵复发TdP发作为间歇依赖型异丙肾上腺素TdP已转ＶＦ＿电除颤无症状者的治疗有不同意见40岁以下确诊者治疗．预后有症状而未治疗的患者平均5年的随访发现病死率约为每年5有症状而未治疗的患者首次晕厥发作一年内的病死率甚至超过20有症状而经积极治疗者病死率每年13独立预测因素先天性耳聋晕厥女性恶性快速心律失常抗肾上腺素能治疗左侧交感神经切除术独立预测因素先天性耳聋晕厥女性恶性快速心律失常与显著高发生率的晕厥和或猝死密切相关先天性耳聋是最有力的预测因素它可使心脏事件的危险性增高10倍beta受体阻滞剂使心脏事件的危险性降低50左交感神经节切除术使心脏事件的危险性降低75二者合用则可进一步使其降低90预防Holter和运动试验未发现心律失常的本征患者日常生活一般不受限制但应避免从事竞技性的体育运动青春期的患者尤应避免体力活动和情绪激动的刺激应尽量避免突然声音刺激如闹钟门铃电话汽笛等以及与响亮声音有关的活动如打猎摇滚乐等预防行外科手术时应尽量采用局麻或区域麻醉局麻中应避免加用肾上腺素同时应使用大量的镇静剂本征患者对有拟交感神经或QT间期延长作用的药物尤为敏感几种抗生素如红霉素复方新诺明氨苄西林等均可使健康人QT间期延长并使本征患者的复极障碍加重因此在选用药物时应极为慎重获得性长QT间期综合征概念由药物心力衰竭心肌缺血心动过缓或者代谢异常等因素引起的可逆性QT间期延长伴TdP发作的临床综合征其中药物性LQTS最常见是心室除极化和随后复极化的时间从QRS波群起点到T波终末的时间正常QT间期032-044secQT间期获得性QT间期延长可由代谢异常如急性低钾血症疾病如心肌炎蛛网膜下出血和药物所引起药物诱发QTcgt500ms时TdP的危险增加但目前没有一个明确的可诱发TdP的QTc阈值QT间期延长的易感因素当一种可能引起QT间期延长药物给
药时下列易感因素必须考虑老年电解质紊乱低钾血症低镁血症低钙血症女性心力衰竭心肌病心肌肥大或扩张高血压低血糖甲状腺功能减退症心肌缺血或梗死QT间期延长的易感因素营养改变神经性食欲缺乏饥饿酒精中毒心动过缓lt50次分脑血管疾病颅内和蛛网膜下出血中风颅内创伤先天性QT间期延长综合征糖尿病QT间期延长的易感因素其中须特别关注二个重要的易感因素1性别尖端扭转型室速受病人性别的影响特别大可能是由于性激素对离子通道的表达有特殊的调节机制妇女占所有发生的TdP的232钾通道钾通道在药物相关QT间期改变中有特殊重要性HERG是一种蛋白质基因是快速钾离子通道Ikr中的最重要成分阻滞Ikr就可使QT间期延长包括西沙比利特非那定引起的QT间期延长都是同Ikr阻滞有关QT间期延长的易感因素同QT间期延长相关的药物抗心律失常药奎尼丁本品可使2～6病人引起晕厥这可能是QT间期延长和尖端扭转型室速的结果索他洛尔与索他洛尔相关的TdP在1～4病人观察到危险随剂量增加而增加女性TdP出现机会是男性的三倍同QT间期延长相关的药物抗心律失常药胺碘酮本品致心律失常事件的发生率为2总的来说发生率较低说明书评论认为本品通常不发生致心律失常事件但胺碘酮仍然有可能引起TdP的危险只是比其他Ⅲ类药相比发生率较低而言QT间期延长相关的药物抗抑郁药三环类和四环类抗抑郁药可影响QT间期但心脏毒性主要出现在超剂量时选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs对QT间期的影响显著小于三环类抗抑郁药氟西汀百忧解帕罗西汀赛乐特和舍西林左洛复QT间期延长相关的药物抗菌素红霉素通过阻滞Ikr通道而延长QT间期并随药物浓度的增加而增强红霉素发挥Ⅲ类抗心律失常药相似的电生理作用女性比男性更容易发生心律失常QT间期延长相关的药物抗肿瘤药三氧化二砷三氧化二砷可治疗复发性和难治性急性早幼粒细胞白血病砷中毒的心毒性包括QRS波群复杂性增宽QT间期延长ST段抑制T波平坦和多灶性室性心动过速QT间期延长相关的药物心血管系统非抗心律失常药吲达帕胺吲达帕胺可能致QT间期延长主要原因据信可能是利尿剂所致的低钾血症普罗布考致QT间期延长QT间期延长相关的药物胃肠系统药西沙比利开始上市时认为是一种相当安全的药物但随后本品对ECG的影响受人注目比正常较高的剂量以及与已知能延长QT间期药物的合用中奥曲肽可能引起QT间期延长在产品说明书上提到1名肢端肥大病人在使用本品时发生了QT间期延长处理停止明确或可能诱发TdP的药物进行连续的Q
长QT间期综合征
Tc间期监测评估是否存在促发TdP的其他因素包括药物相互作用代谢异常有无心动过缓或电解质异常准备好除颤器患者需在病房接受密切心电监护不要因任何诊断检查和治疗而离开病房处理患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤应立即实施直流电复律对于药物引起的QT间期延长及TdP发作的患者应静脉注射硫酸镁以硫酸镁12g加入5葡萄糖液稀释至10ml520min注入以后可以采用硫酸镁持续静脉滴注2g硫酸镁加入100250ml液体中直至TdP消失处理积极补钾将血钾水平保持至4550mmolL对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑经静脉心房或心室临时起搏起搏频率维持80次分左右在心动过缓但已经接受起搏的患者可以使用Beta受体阻滞剂一病史简介患者女50岁1h前突发昏厥5分钟急诊入院患者于1h前因劳累后出现意识不清呼之不应四肢抽搐约5min后自行苏醒在就诊时患者再次出现昏厥抽搐故收入院抢救既往无高血压糖尿病冠心病史查体叹息样呼吸血压测不出脉搏未能触及意识不清四肢抽搐对光反射迟钝双肺未闻及干湿性啰音心界无扩大心音弱听诊困难入院时急诊心电图示宽QRS波群心动过速二入院初步诊断阿斯综合征宽QRS波群心动过速室速冠心病三病情演变及抢救经过入院后立即用直流电100J同步电复律1次复律成功患者意识很快转清血压升至8060mmHg化验血常规肝肾功能心肌酶谱正常随机血糖79mmolL血钾31mmolL血钠血氯正常入院后患者反复发生宽QRS波群心动过速并伴昏厥反复出现静脉推注利多卡因共4次总量达300mg仍无效心动过速发作发作间隙的心电图心动过速发作间隙QT间期050s心动过速发作时心电监护记录提示尖端扭转型室速Tdp心动过速发作时电复律记录心动过速发作发作间隙的心电图尖端扭转型室Tdp进一步诊断和治疗诊断阿斯综合征长QT间期综合征并尖端扭转型室速治疗静脉补钾静脉应用镁剂静脉滴注小剂量异丙基肾上腺素但仍然无效每次心动过速发作时间稍长即出现昏厥且每次均需电复律50J才能转复为窦性心律入院6h内共用电复律18次三最后诊断追问病史家属诉患者自18岁开始即有反复昏厥史每年约1-2次每次几分钟能自行苏醒曾多次到医院检查曾诊断ldquo癫痫心脏神经症等rdquo无耳聋病史查阅患者既往心电图发现QT间期在046-053s最后诊断阿斯综合征先天性长QT间期综合征并尖端扭转型室速立即口服普萘洛尔心得安20mg2h后心动过速基本终止以后改为普萘洛尔10mgq8h24h后心动过速未再发作住院1周后痊愈出院随访2年无昏厥发作
