长 QT 间期综合征治疗 (一)治疗 长 Q-T 综合征是一种复杂而严重的心律失常， 尤其在尖端扭转型室性心动过速发作时， 可频 发晕厥甚至猝死， 必须及时地采取有效治疗措施。 由于不同类型的 Q-T 综合征在治疗措施方 面有很大差别，现分别概述如下。 1.间歇依赖性长 Q-T 间期综合征 (1)去除病因：包括停用一切能延长 Q-T 间期的药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮等。 (2)提高基础心率：间歇依赖性长 Q-T 综合征常在心率减慢的长间歇后发生，提高基础心率 可防止 Tdp 的发作，基本措施包括： ①人工心脏起搏： 临时起搏治疗间歇依赖性长 Q-T 综合征的扭转型室性心动过速疗效迅速可 靠，预后较好，是一种可供选择的治疗手段。尤其适用于药物治疗效果不佳、Tdp 反复发作 伴有心室搏动、 心室颤动或严重房室传导阻滞患者及患有冠心病、 高血压病而异丙肾上腺素 为相对禁忌的患者。如 Sclarolksg 报道 34 例患者中，17 例因利多卡因及电复律未能控制的 Tdp，改用临时心脏起搏均获成功。起搏治疗间歇依赖性长 Q-T 综合征的基本原理在于提高 心室率，消除长间歇，使心肌复极趋向均匀，并可缩短 Q-T 间期，降低 u 波振幅，治疗和 预防尖端扭转型室性心动过速的发作。
从理论上讲，人工心脏起搏的方式宜首选心房起搏。 最大优点是能保持房室的正常收缩顺序和排血功能，避免两者的不同步功能，以控制 Q-T 的延长。 但长 Q-T 综合征患者常常存在着暂时性或永久性房室传导阻滞， 或者因未下传的房 性期前收缩而使起搏脉冲不能下传心室，则不能完全消除心室的长间歇。因此，一般以为右 室起搏比心房起搏更适宜。心室起搏的频率宜用 90～110 次/min，必须明确，人工心脏起 搏的目的在于提高基础心率，并不是为了对扭转型室性心动过速进行超速抑制。 若患者为下列情况之一者，需置入永久性人工心脏起搏器：A.临时人工心脏起搏控制后，一 旦停用又反复发作， 且药物不能控制;B.Tdp 反复发作并伴有心室扑动或心室颤动;C.伴有严重 房室传导阻滞(二度Ⅱ型及三度);D.患有病态窦房结综合征。 ②异丙肾上腺素：异丙肾上腺素能使部分除极的心肌纤维复极，减少复极不均匀，缩短 Q-T 间期，是治疗扭转型室性心动过速的第一线药物。一般采用静脉点滴，在 500ml 的溶液中 加入异丙肾上腺素 0.5～1mg，调节滴速，使心率保持在 100～120 次/min 之间。如 Keren 等报道 7 例 Tdp，以 2～8mg/min 异丙肾上腺素静滴后长QT间期综合征，5 例心律失常消失。
但必须注意， 异丙肾上腺素能显著增加心肌氧耗量及心肌应激性，改变周围血管效应对急性心肌梗死、 心绞痛、高血压病患者不宜使用。 ③阿托品(Atropine)：对高度房室结阻滞引起的间歇依赖性 Tdp 的患者使用阿托品有效，但 对高度希氏束阻滞者应用阿托品后可使心房率增快并加重阻滞程度， 进一步增加心动过速的 危险性。对药物引起 Tdp 而与房室传导阻滞无关的长 Q-T 综合征患者，阿托品的疗效不一， 许多病例无效。 (3)补钾治疗： 体内钾镁离子缺乏可使心肌复极延缓， 心电图上出现 Q-T 间期延长， u 波明显， 此为诱发 Tdp 的基础。由于钾离子主要在细胞内，机体缺钾时血钾浓度不一定过低，但可 引起 Tdp，因此长 Q-T 综合征时应补钾。一般用 0.5%～1.0%的氯化钾溶液静脉点滴，最初每 小时可达 2g。 (4)硫酸镁：镁盐治疗 Tdp 已屡有报道，并认为是一种简便、快速而安全的治疗方法。Tzivoni 等报道 3 例扭转型室性心动过速(Q-T 间期均延长)， 其血清钾、 镁均正常， 用异丙肾上腺素、利多卡因等治疗无效，遂用 25%硫酸镁 8ml 静脉注射，扭转型室性心动过速均即刻控制。
镁 盐治疗长 Q-T 综合征的机制尚未完全阐明。由于硫酸镁使用后，心室率及 Q-T 间期无改变， 说明硫酸镁不是缩短心室复极而对 Tdp 发挥治疗作用。 目前认为， 治疗作用可能与下列几个 方面有关： ①镁是钙离子的天然拮抗药，可能对早期后除极具有抑制作用。 ②补充体内的镁缺乏。现已知，镁是人体细胞内仅次于钾离子即处于第 2 位的阳离子，与 体内 300 多种酶的活性有关，机体缺乏镁时，可导致这些酶，尤其是与 ATP 有关的酶功能不 足。体内的镁离子有 1%存在于血液中，即使缺镁时，血镁浓度仍可在正常水平，但可引起 明显的病理生理作用。如细胞膜的钠钾 ATP 酶功能不足，使钾离子不能进入细胞内，钠离子 不能移出细胞外。从而诱发 Tdp 的发生。 ③镁离子可抑制交感神经节，减低心肌应激性，对消除异位心律亦有裨益。一般用 25%硫 酸镁 10ml 缓慢静脉注射后， 用 0.5%～1%硫酸镁溶液 250～500ml 静脉点滴， 维持 5～7 天。 (5)维拉帕米：当长 Q-T 综合征患者发生 Tdp 而且其他措施无效时，可试用维拉帕米，有时可 取得明显效果，但一般认为，维拉帕米对长 Q-T 综合征患者不宜作为第一线用药。
例如 Grenadier 等对 4 例多种治疗方法无效的 Tdp 患者，给予维拉帕米 10mg 静注，其中 3 例发 作终止，且未复发。一般用 5～10mg 维拉帕米加入 20～60ml 溶液中静脉推注。维拉帕米治 疗长 Q-T 综合征的原理尚待进一步探讨， 可能包括两个方面： ①抑制心肌细胞膜钙离子内流 而抑制早期后除极的发生;②非竞争性地降低交感神经和增加迷走神经张力的作用。 (6)利多卡因：利多卡因治疗长 Q-T 综合征的疗效评价不一。有人认为无效，但也有一些报 道使用利多卡因治疗 Tdp 成功。如国内段氏报道 3 例长 Q-T 综合征用利多卡因 50～100mg 静滴，继以 1～4mg/min 维持，均终止发作。并认为，一般剂量对心肌传导、收缩及血流动 力学各方面均无不良影响， 且对浦肯野纤维和心室肌交界处的传导有一定改善， 从而消除双 向或单向传导阻滞，有利于终止折返，故可用于 Tdp。但需注意，利多卡因对缺血心肌有延 长复极作用，对房室传导阻滞、病态窦房结综合征以及基础心率缓慢者不宜使用。 (7)直流电复律：直流电复律术用于长 Q-T 综合征尚有争议。一种认为电复律会损伤心肌使 病情恶化， 另一种认为低能量的直流电电击对心肌并无明显损伤， 故应适时采用直流电复律 术， 以免转为心室颤动后导致更为严重的心肌损伤改变。
国内段氏报道 8 例扭转型室性心动 过速，用 100～300J 的电复律 26 次，17 例取得成功，9 次失败(2 例电击后心脏骤停，1 例 转为室颤而死亡，6 次电击后仍为 Tdp)，但需注意，在低血钾、严重心脏传导阻滞、药物中 毒情况下慎用。 2.特发性长 Q-T 间期综合征 (1)避免剧烈体力活动及精神刺激，以免诱发 Tdp 发作。 (2)β 肾上腺素受体阻滞药： β 阻滞药是药物治疗的首选药物， 预防晕厥发作的有效率约 75%～ 80%。虽然各种 β 受体阻滞药均可选用，但最常用的是普萘洛尔(Propranolol，心得安)。一 般剂量为 2mg/(kg· d)，必要时增加剂量到 3mg/(kg· d)，并应长期不间断服用。Schwartz 等报 道使用普萘洛尔后，本病的死亡率可从 71%降到 6%。普萘洛尔虽不能使 Q-T 间期缩短，但 可通过阻断心脏肾上腺素能 β 受体，从而降低心脏的应激性，抑制异位节律点，抑制房室 结，减慢传导，延长其不应期，抑制部分去极化心肌的慢反应电活动，消除折返激动，从 而抑制心律失常的发作。 (3)外科治疗： 约 20～25%的长 Q-T 综合征病人在接受全剂量 β 受体阻滞药后仍有晕厥发作，则可行外科治疗，行左侧星状神经节切除术(Left stellectomy)或左侧交感神经切除术(Left cervicothoracic sympathectomy)， 不仅可缩短 Q-T 间期， 而且可消除 Tdp， 显著提高室颤阈值。
手术在腹膜外进行，需切除左侧星状神经节的下部及第一胸段的 3～5 个神经节。保留星状 神经节的上部可避免发生 Honer 综合征。早期 Moss 及 Schartz 报道可使本病的死亡率降低 到 6%。 1991 年 Schwartz 等报道 1969～1990 年前瞻性观察美国、 意大利等 11 国的 85 例长 Q-T 综合 征患者接受左侧心脏交感神经切除术的结果。85 例除 1 例外均有反复晕厥史，发病年龄 1 个月～54 岁(中位数 12 岁)，行左侧星状神经节切除术 10 例，左侧颈胸交感神经切除术 29 例(切除左星状神经节和 l～4 或 5 胸交感神经节下部和 1～4 或 5 胸神经节)，双侧星状神经 节切除术 2 例， 记录不清者 3 例。 无一例出现术后并发症。 术后早期多出现 Horners 综合征， 但多能消退。随访(5.9±4.6)年，心脏事件发生率由 99%显著降至 45%，86%的患者存活，45 例无症状，3%失访，9 例死亡(其中 7 例猝死)，无论术后有无症状，QTc 均缩短，11.5%转为 正常。 (4)人工心脏起搏治疗：有报道人工心脏起搏对部分长 Q-T 综合征有效，尤其对那些在 Tdp 发作前后有明显心动过缓或长间歇者最有效。
现发现对中间型长 Q-T 综合征者用 β 阻滞药和 用人工心脏起搏的效果好。 (二)预后 患者的预后取决于原发疾病、恶性心律失常发现及治疗效果。TdP 患者因不能耐受室性心动 过速的反复发作而短时间内死亡的可达 26%。 死亡原因往往是室性心动过速的反复发作导致 的严重脑损害或发生心室颤动心跳停止。 先天性这一型是肾上腺素能依赖 QT 间期延长综合征。此型包括贾-兰综合征、瓦-罗综合征 等病因不明的患者， 以及蛛网膜下腔出血或植物神经系统手术的患者。 在用力、 惊恐、 疼痛、 激动等交感神经张力增高的情况下容易发病。发病时心率加快，U 波指幅增高，QTU 间期 延长，然后出现尖端扭转型室速发作，最后可致室颤。室性快速心律发作时可有眩晕发作，重者意识丧失长QT间期综合征，抽搐，猝死。该型发作主要是交感神经张力增高为主，因此使用 β 受体阻 滞剂。另一型获得性，由电解质平衡失调（低血钾、低血钙、低血镁） 、药物作用（奎尼丁、 双异丙吡胺、胺碘酮等抗心律失常药，酚噻嗪，三环类抗忧郁药） 、某些中风、二尖瓣脱垂 等引起；称获得性 QT 间期延长综合征，是心脏停搏依赖 QT 间期延长综合征。治疗以提高 心率为主，为此，除寻找病因加以去除或纠正外，对症治疗在于用异丙肾上腺素、阿托品或 起搏治疗。异丙肾上腺素可作为首先治疗。硫酸镁静脉注射也有效。
