概念概念 是一组以心室复极延长（QT间期延长）为 特征、易发生尖端扭转性室速（TdP）、室 颤和心源性猝死的综合征。 分类 分类 先天性：–JLNS（Jervell-Lange-Nielson Syndrom）： 常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、 晕厥、恶性室律失常、猝死。 –RWS（Romano-Ward Syndrom）：常染色体显 性遗传（多见）：不伴耳聋。 获得性：抗心律失常药、电解质紊乱。先天性长 先天性长QT QT间期综合征 间期综合征 流行病学 流行病学 LQTS基因突变率：美国：1/5000-7000，全国约5万病人 我国：约20万人有LQTS基因缺陷 死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率21%，10年内50~80% 临床表现 临床表现 常见于儿童及青年，Jervell 和Lange- Nielsen综合征患者有听力障碍，其他患者听 力正常。 最主要的临床表现为晕厥发作及猝死，主 要是由于心室复极异常引起快速心律失常所 致，如尖端扭转性室速或室颤；少数是由于 心室停搏所致。 临床表现 临床表现 晕厥发作几乎必定在交感神经活动突然加强的情况下发生。因此，体力活动（如游泳）或剧 烈的情绪变化（如焦虑、恐惧、发怒、突然的 响声和过度疲劳），常为诱发因素。
短暂的发作引起眩晕、黑蒙及晕厥，发作持续时间较长即可引起猝死。 一般而言，发作年龄越晚，严重程度越轻，猝死的危险性越小。 心电图表现 心电图表现 QT间期延长 T波交替 窦性静止 T波形态异常 心率 QQ--TT间期延长 间期延长 QT间期延长是特发性QT间期延长综合征患者的主要心电图特征。 QT间期延长传统的诊断标准是经心率校正后的QT间期（QTc）超过0.44s长QT间期综合征，计算 公式为QTc= QT/RR。 QQ--TT间期延长 间期延长 本征患者QTc延长通常是明显的，延长的程度虽然总是超越正常范围，逐日可以各不相同。 运动使心率加快时，QT间期并不相应缩短，相反可以延长。因此，对少数静息心电图QT间期 正常的患者可用运动等方法协助诊断。 同一家族成员中，常有同样QT间期延长及发病。QQ--TT间期延长 间期延长 Moss等（1991）的研究发现，QT间期不仅受心率的影响，同时也受年龄和性别 的影响；并综合考虑这三方面的因素提 出了诊断QT间期延长综合征的诊断标准。 心率校正的 心率校正的QT QT间期（ 间期（QTc QTc）参考值 ）参考值 按年龄及性别分组的QT值 1-15岁 成年男性 成年女性 正常 0.46 >0.45 >0.47 TT波交替 波交替 T波交替以T波的振幅、形状或极性随心率逐渐发生改变为特征。
T波交替虽可以在静息时短暂出现，但更多见于体力活动或情绪过度紧张的当时，亦可出现在尖端扭转 性室速之前。 TT波交替 波交替 晚近的研究发现： QT间期愈长（>0.60s），T波交替出现的机会就愈多（约见于21%的患者）。 QT间期愈短（0.50s），T波交替出现的机会就愈少（不足0.2%的患者）。 T波交替 进展型 非进展型 T波极性双向 性逐渐改变 无T波极性双 向性逐渐改变 TT波交替 波交替 与非进展型T波交替的患者相比，进展型T波交 替的患者有如下特点： 窦性静止窦性静止 某些患者在正常窦性心律时可能观察到突然发生长于1.2s的间歇（窦性静止），而后即刻恢复为以前 的节律。 这些间歇是单个出现的，与生理性的甚至严重的窦性心律不齐无关。 有的作者认为，这种孤立出现的长间歇（窦性静止）是代表特发性QT间期延长综合征的另一特征，有助 于疑似病例的诊断，但其特异性有待进一步确立。 TT波形态 波形态 许多作者认为，这些复极异常的表现（尤以胸前导联多见）对本征诊断帮助极大。 ST-T-U波的形态，在本征同一家族中通常是类似的；但在互不相关的家族中可以完全不同，说明了本征 在发病机制中的异质性。
TT波形态异常的类型 波形态异常的类型 ST段异常延长后出现的T波心率 心率 早在1975年，Schwartz等的研究就已发现本征患者（尤其是儿童）有着异常慢的心率，且运动时 的心率增快反应明显减弱。 尽管有关心率的定量研究有待进一步进行，但目前所有的资料仍证实本征患者，尤其是年轻人， 心率较正常同龄人明显降低。 诊断 诊断 计分 ECG Ｃ心率低于同龄正常值０.5 临床病史Ａ晕厥与体力或精神有关 Ｃ先天性耳聋0.5 家族史Ａ家族中有确定的LQTS者 Ｂ直系中有３０岁以下无法解释的ＳＣＤ者0.5 1分，可能性小；分，可能性小；22--3 3分，可能为 分，可能为LQTS LQTS；；44分，可能性大 分，可能性大 发病机制 发病机制 交感失衡学说 认为本征是由于左侧心交感神经活动亢进，右侧心交感神经活动减弱所致 多数学者把它归之为交感神经的失衡作用，因此采用β受体阻滞剂、左侧心脏交感神经切除术等 治疗，但疗效并不十分满意，且其根本病因也远 未阐明。 发病机制 发病机制 复极内在异常学说 认为心脏内在复极异常是其根本原因，交感神经只是起触发室性快速心律失常 的作用 复极内在异常学说 复极内在异常学说--离子通道病 离子通道病 1995年，有关LQTS的分子遗传学研究取得了突破性进展。
Wang等证实LQTS与编码心肌细胞离子通道蛋白的基因突变有关。 ）复极延长EAD、DAD触发性心律失常（TdP）晕厥、SCD 复极内在异常学说 复极内在异常学说--离子通道病 离子通道病 上述LQTS分子生物学上的突破很快即被转化和应用于临床研究，并取得了初步结果。 1995年Schwartz等人在Circulation杂志报道观察了15例LQTS病人，6例系SCAN5A突变型 （S），7例系HERG突变型（H）。 复极内在异常学说 复极内在异常学说--离子通道病 离子通道病 两组经钠通道阻滞剂美西律治疗后，S组QT、QTc显著缩短（P 500 s时,TdP的危险增加。但目前没有一个明确的可诱发TdP的QTc阈值。 52 当一种可能引起QT间期延长药物给药时，下列 易感因素必须考虑： 心肌缺血或梗死QT QT 53 营养改变（神经性食欲缺乏、饥饿、酒精中毒） 脑血管疾病（颅内和蛛网膜下出血、中风、颅内创伤） 糖尿病QT QT间期延长的易感因素 间期延长的易感因素 54 其中须特别关注二个重要的易感因素： 1、性别：尖端扭转型室速受病人性别的影响特别 大。可能是由于性激素对离子通道的表达有特殊的 调节机制，妇女占所有发生的TdP的2/3。
2、钾通道：钾通道在药物相关QT间期改变中有特 殊重要性。HERG是一种蛋白质基因，是快速钾离子 通道（Ikr)中的最重要成分。阻滞Ikr就可使QT间期 延长，包括西沙比利、特非那定引起的QT间期延长， 都是同Ikr阻滞有关。 55 抗心律失常药 奎尼丁：本品可使2～6%病人引起晕厥，这可能是 QT间期延长和尖端扭转型室速的结果 索他洛尔：与索他洛尔相关的TdP在1～4%病人观 察到。危险随剂量增加而增加，女性TdP出现机会 是男性的三倍。 抗心律失常药 胺碘酮：本品致心律失常事件的发生率为2%。总的来说，发生率较低，说明书评论，认为本 品通常不发生致心律失常事件。但胺碘酮仍然 有可能引起TdP的危险。只是比其他类药相 比，发生率较低而言。 抗抑郁药 三环类和四环类抗抑郁药可影响QT间期，但心脏毒性主要出现在超剂量时。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对QT间期的影响显著小于三环类抗抑郁药:氟西汀(百 红霉素通过阻滞Ikr通道而延长QT间期并随药物浓度的增加而增强红霉素发挥类抗心律失 常药相似的电生理作用。女性比男性更容易发 生心律失常。 抗肿瘤药 三氧化二砷：三氧化二砷可治疗复发性和难治性急性早幼粒细胞白血病。
砷中毒的心毒性包括QRS波群复杂性增宽，QT间期延长，ST段抑制长QT间期综合征，T波平坦和多灶性室性 心动过速。 心血管系统非抗心律失常药 吲达帕胺：吲达帕胺可能致QT间期延长。主要原因据信可能是利尿剂所致的低钾血症。 普罗布考：致QT间期延长胃肠系统药 西沙比利：开始上市时，认为是一种相当安全的药物。但随后，本品对ECG的影响受人注目。 比正常较高的剂量以及与已知能延长QT间期药 物的合用中。 奥曲肽：可能引起QT间期延长。在产品说明书上，提到1名肢端肥大病人在使用本品时，发 生了QT间期延长。 停止明确或可能诱发TdP的药物 进行连续的QTc间期监测。 评估是否存在促发TdP的其他因素,包括药物 相互作用、代谢异常、有无心动过缓或电解质 异常; 对于药物引起的QT间期延长及TdP发作的患者,应静脉注射硫酸镁:以硫酸镁1~ 萄糖液稀释至10ml 硫酸镁加入100~ 250 对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑经静脉心房或心室临时起搏, 起搏频率维持80次 /分左右, 在心动过缓但已经接受起搏的患者,可以使 用Β受体阻滞剂。 一、病史简介 一、病史简介 患者女，50岁。 1h前突发昏厥5分钟急诊入院。
患者于1h前因劳累后出现意识不清，呼之不应，四肢 抽搐，约5min后自行苏醒。在就诊时患者再次出现昏 厥、抽搐，故收入院抢救。 既往无高血压、糖尿病、冠心病史。 查体：叹息样呼吸、血压测不出、脉搏未能触 及、意识不清、四肢抽搐、对光反射迟钝，双肺未闻 及干湿性啰音，心界无扩大、心音弱听诊困难。 入院时急诊心电图示：宽QRS波群心动过速 二、入院初步诊断 二、入院初步诊断 冠心病？三、病情演变及抢救经过 三、病情演变及抢救经过 入院后立即用直流电100J同步电复律，1次复律成功，患者意识很快转清，血压升至80/60mmHg。 化验：血常规、肝、肾功能、心肌酶谱正常，随机血糖7.9mmol/L，血钾3.1mmol/L，血钠、血氯正常。 入院后患者反复发生宽QRS波群心动过速，并伴昏厥反复出现。 静脉推注利多卡因共4次，总量达300mg仍无效。心动过速发作间隙，QT间期0.50s 心动过速发作时心电监护记录提示：尖端扭转型室速（Tdp） 心动过速发作时电复律记录 尖端扭转型室(Tdp) 进一步诊断和治疗 进一步诊断和治疗 诊断：阿斯综合征长QT间期综合征并尖端扭转型室速 治疗：静脉补钾、静脉应用镁剂、静脉滴注小剂量异丙基肾上腺素，但仍然无效。
每次心动过速发作时间稍长即出现昏厥，且每次均需电复律（50J）才能转复为窦 性心律。 追问病史：家属诉患者自18岁开始即有反复昏厥史，每年约1-2次，每次几分钟，能自行苏醒，曾多次到 医院检查，曾诊断“癫痫？、心脏神经症？等”， 无耳聋病史。 最后诊断：阿斯综合征，先天性长QT间期综合征并尖端扭转型室速。 立即口服普萘洛尔（心得安）20mg，2h后心动过速基本终止，以后改为普萘洛尔10mg,q8h，24h后心 动过速未再发作，住院1周后痊愈出院。随访2年无 昏厥发作。
