睾丸扭转的诊治摘自吴阶平泌尿外科学 睾丸扭转 睾丸扭转:精索扭转,是由于睾丸和精索本身的解剖异常或活动度加大而引起的扭转,使精索内的血循环发生障碍,引起睾丸缺血、坏死。睾丸扭 转常需要泌尿外科急诊处理。 新生儿至70岁老人均可发生睾丸扭转，12~18岁的青少年为本病高发年龄段,约占65%.一组国外研究资料统计其发病率约为1/4000.实际发病率 可能不低,因为相当有一部分病例被误诊为急性睾丸炎或附睾炎，应引起 重视，本病既可发生在正常位置的睾丸，也可以发生在隐睾。左侧睾丸 扭转的发病吕高于右侧，这也可能与左侧精索较右侧稍长有关。 一、分类 根据扭转的部位，睾丸扭转可以分为鞘膜 （一）鞘膜内型：此型多见，好发于青春期。睾丸在鞘膜内发生扭转。在正常情况下睾丸引带应与 睾丸鞘膜相连，即睾丸及附睾后面有一部分与睾丸 鞘膜壁层相连，使睾丸固定。而在异常情况时睾丸 鞘膜包绕了整个睾丸，使睾丸不固定而游离，在这 种情况下睾丸极易发生扭转。这种异常多为双侧性。 （二）鞘膜外型：罕见，常发生在新生儿和一岁 以内的婴儿。扭转发生在睾丸鞘膜之上，有人称为 精索扭转，早期诊断不易。 二病因与病理 在正常情况下，睾丸在阴囊内有一定的活动度。
在下述情况下，睾丸的活动度增加，与睾丸扭转的发生有关:A睾丸发育不良以及睾丸系膜过长，远端精索完全包绕在鞘膜之内睾丸 悬挂其中，活动度过大。B睾丸下降不全或腹腔内睾丸，睾丸呈水平位。C附睾仅与睾丸上 下极的某一极附着。D正常情况下睾丸鞘膜在睾丸附睾附着处反折，其后方无鞘膜覆盖而 直接附着于阴囊壁，限制了睾丸的过度活动。如果睾丸附睾被鞘膜完全覆盖，在睾丸在鞘 膜腔内的活动度更大。 睾丸扭转多发生在睡眠中或睡眠后刚起床时睾丸扭转，约占睾丸扭转的40%。这是由于在睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加，使其发生扭转。另外可能睡眠中的姿势不断 的变更，两腿经常挤压睾丸，使睾丸位置被迫改变，这可能示睾丸扭转的诱发原因之一。 少数患者有阴囊外伤史，但大多数患者并没有明显诱因。 由于提睾肌纤维呈螺旋状由近到达睾丸，扭转多由外侧向中线扭转，即右侧呈顺时针方向扭转，左侧呈逆时针方向扭转。 扭转程度：扭转程度大者可达720度，多数为180~360度。扭转程度愈大，对睾丸血循环损害程度就越大，切睾率就高。 睾丸扭转后首先发生在静脉回流障碍，引起睾丸、附睾及周围组织静脉性淤血及水肿。如未能及时解除扭转，静脉与组织肿胀不断加剧，引起睾丸动脉血供障碍，最终可导致睾丸 坏死和萎缩。
缺血时间与睾丸功能：睾丸扭转的病理改变及预后除了与扭转的程度有关外，与扭转后引起睾丸缺血有着重要关系。动物实验表明，睾丸缺血2小时，睾丸的生精和内分泌功能可 完全恢复。有临床资料表明，睾丸扭转发病后5小时内手术复位者，睾丸挽救率83%;10小 时以内挽救率降至70%；超过10小时只有20%的睾丸挽救率。 三临床表现 （一）症状睾丸扭转发病突然。典型表现为突发性一侧阴囊内睾丸疼痛，常在睡眠中突然痛醒。起初为隐 痛，继之加剧并变为持续性剧烈疼痛。疼痛有时向腹股 沟及下腹部放射，伴有恶心 呕吐。 （二）体征发病早期患侧阴囊可无红肿，扭转时间超过12小时可见阴囊皮肤红肿。睾丸明显肿胀，触痛明 显，由于提睾肌痉挛与精索扭转缩短，睾丸向上移位呈 横位，有时睾丸可提升到腹股沟外环口处，睾丸与附睾 的相对位置发生变化。扭转发生时间较长者，由于局部 肿胀严重，睾丸与附睾的界限常不能触清。阴囊托高试 验阳性：即托高阴囊时，睾丸疼痛加剧。对阴囊内睾丸 缺如的急腹症患者，要高度怀疑隐睾扭转的存在。 (三）实验室检查睾丸扭转患者在血常规检查时可有轻度白细胞增高。 （四）（特殊检查） 1、Doppler超声血流图 可灵敏检测睾丸及精索的血流 量，音量大小与血流量大小呈正比。
在睾丸扭转时，血 流量减少或消失。而急性附睾炎时血流量增大。该项检 查对睾丸扭转的诊断率可达81.8%但在扭转早期，静脉 瘀滞而动脉搏动仍在时，可造成假阴性。 2、同位素99 睾丸扫描 这一检查已成为睾丸扭转术 前诊断的准确依据。有关临床资料证实该项检查诊断的 准确率达94%。扫描显示一侧睾丸血流量减少，则高度 提示睾丸血管受到损害。两侧睾丸扫描情况的对比，不 难对本病做出准确的诊断。 四诊断与鉴别诊断 青少年患者如没有外伤史而突发一侧 阴囊内睾丸疼痛，应考虑到本病的 可能。依据典型的临床表现及超声 检查不难作出明确的诊断。本病主 要应与下列疾病相鉴别。 （一）急性附睾炎 1睾丸扭转多发生于青少年，而急性附睾炎多发生在成年人。 2睾丸扭转起病急，局部症状较重，全身症状较轻。而急性附睾炎起病较缓，常伴有发热外周 血白细胞增多。 3附睾炎时比较清楚地触及肿大和疼痛的附睾轮廓。而睾丸扭转时，附睾的轮廓往往触不清楚。 4睾丸扭转时睾丸往往上提呈横位，而附睾炎时睾丸常呈下垂状。 5阴囊抬高试验附睾炎患者抬高患侧阴囊时疼痛 缓解，而睾丸扭转时疼痛加剧。 应特别注意与腹腔内睾丸扭转鉴别。腹内疝具有典型的肠梗阻症状和体 征。
腹腔内睾丸扭转，没有肠梗阻 的体征，而且疼痛点比较固定，甚 至在轻柔手法下可触及腹腔内肿大 的睾丸。 （三）睾丸附件扭转 睾丸附件一般指苗勒管残余，包括 旁睾、迷管、哈勒器官，这些都是 中肾的残余。睾丸扭转起病亦急， 亦好发于青少年。但睾丸本身无变 化，仅于睾丸的上方或侧方扪及豌 还须与睾丸脓肿、腹股沟斜疝、外伤和肿瘤相鉴别。 五治疗 睾丸扭转的目的示挽救睾丸。挽救睾丸的关键在于患者从发病到就诊的时间，以及医生 首诊的确诊率。患病后就诊时间愈早愈好。 更重要的是临床医师对于睾丸突发疼痛者就 诊时要想到睾丸扭转的可能性，一旦明确诊 断，尽快予以手术治疗，这对提高睾丸的挽 救率之关重要。 （一）手术复位及睾丸精索固定 作出诊断后要争取时间尽早手术复位，力争在出现症状6小时内完成手术。在手术探查中，一旦 明确睾丸扭转，应立即将睾丸复位，并用温热盐 水湿敷10~15分钟。若睾丸血循环恢复良好，色 泽转润，应予以保留，并将睾丸精索与阴囊内 层鞘膜间断缝合古固定，以防术后再次扭转，反 之则应切除睾丸。 即使对睾丸扭转有怀疑时，也应及时进行手术探查，这是一个重要的治疗原则。睾丸扭转的解剖 缺陷常为双侧性，对侧睾丸亦具有扭转的因素， 在手术中处理好患侧睾丸和精索后还须手术固定 对称睾丸，尤其是患侧睾丸已被切除者。
（二）手法复位 在发病初期，可试行手法复位。肌注杜冷丁和阿托品半小时后，将处于横位并上提的睾丸进行轻柔的 手法复位。根据睾丸多由外侧向中线扭转的方向， 如果示右侧睾丸扭转，则将睾丸呈逆时针方向旋转 360度，若睾丸于手法旋转复位成功。然后用丁字 带托起阴囊，让患囊充分休息。同样，左侧阴囊扭 转手法复位时则应呈顺时针方向旋转。在国内一组 72例的临床资料：复位成功的24例中睾丸扭转，手法复位成 功者为15例，手术复位者为9例。须注意，手法复 位不能防止以后再次发生扭转。真正根本的治疗方 法仍在于手术复位，并行睾丸、精索固定术。 六随访 睾丸固定术后应该长期随访并注意观察以下内容： A观察睾丸的大小：一般术后随访 3~6月。有随访资料表明，术后仍17%~23% 的患者发生睾丸萎缩。B性功能：要随访到青 春期，一般单侧睾丸扭转附加对侧预防性睾 丸固定者不会有性功能下降。Ｃ生精功能： 也应随访到青春期，约５０～６８％的手术 后病人可出现精液异常，这可能缘于下列因 素：单侧睾丸不可能产生两个睾丸所产生的 精子，受损或萎缩的睾丸可产生一些异常物 质并影响对侧睾丸。
