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子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and adenomyosis
1、概述（SUMMARY）
子宫内膜异位症 （Endometriosis， EMT）
1、具有生长功能 2、子宫内膜组织（腺体和间质）3、出现在子宫内膜以外部位 。内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长或侵润、复发能力。发病率高，育龄妇女为10%-15%
a、妇科剖腹手术中，约5％-15％
b、不孕腹腔镜检患者，12％—48％
c、生育年龄妇女，25—45岁
与卵巢的周期性变化有关 ，异位内膜伴随卵巢激素的变化而发生周期性出血，与遗传有关，可能为多基因遗传
为激素依赖性疾病，易造成不孕
即具有移植性、生长性、活动性和雌激素依赖性。当然由于疾病性质决定了它还具备长期性、缠绵性和反复性。
子宫腺肌病 (Adenomyosis) 生长在子宫肌层
1、概述（SUMMARY）
异位子宫内膜可出现在身体不同部位
2、发病机制（PATHOGENESIS）
1．子宫内膜种植学说
经血逆流→输卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜→ 生长和蔓延→盆腔ＥＭ；先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 ；剖宫取胎术后→腹壁切口ＥＭ；分娩后会阴切口出现ＥＭ
2．淋巴及静脉播散学说
盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织；盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织；如肺、手或大腿的皮肤和肌肉ＥＭ
3．体腔上皮化生学说
Meyer提出：体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 。；无充分的临床或实验依据
4 ．免疫学说
ＥＭ可能为一种自身免疫性疾病；血Ig G、抗子宫内膜自身抗体↑；子宫内膜Ig G、补体C3沉积率↑；巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞
3、病理（PATHOLOGY）
基本病理变化：异位内膜→卵巢激素的变化→周期性出血，周围纤维组织增生和粘连形成，病变区出现紫褐色斑点或小泡，大小不等的紫蓝色实质结节或包块
巨检
1、卵巢 最多见，约80％患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50％。卵巢子宫内膜异位囊肿→卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。与周围器官或组织紧密粘连→临床特征之一
2、宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段→→→→→→是好发部位
早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节
晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失
3、宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿（Naboth Cyst）。
深部病灶 在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔 。
4、输卵管：可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管粘连，甚至扭曲，但管腔多通畅。
5、 腹膜：通过腹腔镜，典型的色素沉着外，早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连。
3、病理（PATHOLOGY）
镜下检查
1、子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。
2、少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 。
4、临床表现（REPRESENTATION）
症状（SYMPTOM）
1、痛经和持续下腹痛：A、继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状 ；B、多位于下腹部及腰骶部 ；C、经期第一日最重；D、程度与病灶大小不一定成正比
2、月经失调 ：A、 经量增多、经期延长或经前点滴出血B、与卵巢无排卵、黄体功能不足C、合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关
3、不孕（INFERTILITY）：内膜异位症患者可高达40％。原因：A、盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 B、黄体期功能不足 C、未破卵泡黄素化综合征D、自身免疫反应
4、性交痛 多见于直肠子宫陷凹有病灶或子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前更为明显。
5、其他特殊症状 腹痛．腹泻或便秘；尿痛和尿频 ；—侧腰痛和血尿 ；突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀、疼痛多发生月经期前后或经期 ；腹壁瘢痕，经期疼痛，包块逐渐增大。 卵巢异位囊肿破裂，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀
体征 （SIGN）
A、子宫多后倾固定B、痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位C、囊性偏实不活动包块 D、紫蓝色斑点、小结节或包块
痛经：经前1—2d、经期第1天最剧，经净消失，常伴有下腹、腰骶部、肛门或大腿部痛。性交痛：深部性交痛，甚至厌恶性交。泌尿系痛：尿频、尿急、尿痛、胁腹部痛、背痛、输尿管梗阻等。大便痛：直肠隔、直肠、乙状结肠、小肠等有病灶时可有中腹部痉挛性疼痛、排便痛或里急后重感，也可有经期便血。
内异症对生育的全方位干扰
排卵、受精、受精卵着床和发育
解剖结构异常、内环境改变、免疫功能异常、卵巢功能异常、自然流产率高
初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后症状逐渐减轻。
妊娠可暂时阻止此病的发展。
5、诊断（DIAGNOSIS）
育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史
触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块
B型超声检查：典型内异症囊肿的图像。
CA125值测定 ：对诊断和鉴别诊断有一定意义。
腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法
CT和MRI
临床分期：根据病灶大小、侵犯范围和粘连程度分为4期，对治疗方案的选择有一定的指导意义。
卵巢（最多见）
6、鉴别诊断 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多； CA-125测定；B超、CT和MRI
盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。
子宫腺肌病
7、预防 （PREVENTION）
防止经血逆流
避免手术操作所引起的子宫内膜异位医源性异位内膜种植
A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；C.关腹腔前：洗净腹壁切口；D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；
E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压差过大，血液及内膜被
吸入腹腔内。
输卵管通畅试验，月经来潮前禁作
宫颈糜烂治疗：月经干净后3-7日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。
人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降
药物避孕
三个一：每天一次清洁；每年一次体检；每年一次B超
三个慎重：慎作人流；慎剖腹产；慎服雌激素
治疗的切入点
为了消除异位了的内膜，其中心治疗法则是通过药物使下丘脑、卵巢分泌功能下降，雌激素的产生和作用减少，导致异位内膜萎缩退化，引起暂时性闭经。或者，直接作用于内膜组织，抑制DNA合成，介导细胞凋亡或作用于孕激素受体使内摸发育迟缓。
近年来多用的促性腺激素激动剂如诺雷德，抑那通，达菲林，达必佳等可以使雌激素明显下降，使内膜萎缩退化子宫腺肌症，导致闭经却不可避免地会出现骨质丢失及血管舒缩症状（面红出汗，心悸等），阴道干涩等副作用。常用的性激素对抗剂可改善痛经或可使增大的子宫缩小。但是会使体重增加，引起水肿，多毛，痤疮以及肝功能损伤，呕吐，视力下降，白细胞血小板下降等。
目前，西医对EMT治疗研究寻找维持最佳雌激素水平既一种所谓“雌激素阈”假说。探讨平衡低雌激素对疾病治疗的裨益与其不良反应。
8、治疗（TREATMENT）
治疗原则
A、期待疗法：症状轻微者 ；B、药物治疗 有生育要求的轻度患者；年轻无继续生育要求的重度患者 ；C、手术治疗 有生育要求病变较重者→保守手术，无生育要求患者→半保守手术或根治性手术 。
一、期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者。
二、药物治疗
1、短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者
妈富隆片：1片，1/日，口服，连续服用 6 ～ 12个月(假孕疗法)。甲羟孕酮20～5Omg/d连续6个月，或醋酸炔诺酮5mg/d，连续6个月。机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。
2、高效孕激素 抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经
3、达那唑(danazo1) 亦称假绝经疗法：（200mg，每日2-3次，从月经第一日开始，持续用药6个月。) 机制：此药能阻断垂体激素的合成和释放，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。有肝功能损害者不宜服用
4、孕三烯酮(gestrinone)
5、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 暂时性绝经， “药物性卵巢切除”。用药第二个月后可达到闭经，其疗效与达那唑相近，均可缓解痛经症状和提高受孕率。
6、孕激素受体调节剂：米非司酮片：25mg~100mg，1/日。
8、治疗（TREATMENT）
三、手术治疗：明确诊断及进行临床分期，清除异位内膜病灶及囊肿
分离粘连及恢复正常解剖结构，治疗不孕，缓解和治疗疼痛等症状。
手术指征：附件包块、盆腔疼痛及不孕
腹腔镜手术(Laparoscopy)：粘连分离、病灶电灼、切除和剥除异位囊肿等
开腹手术（Laparotomy)：适宜于进行根治性手术。45岁以上近绝经的重症患者
1、保留生育功能手术复发率40%
2、保留卵巢功能手术复发率5%（45岁以下）适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。
3、根治性手术几乎不复发（45岁以上，重症）适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。
4、缓解疼痛的手术
四、药物与手术联合治疗
1、先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。
2、术后亦可药物治疗2—3个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。
五、其他治疗（Other Therapy） 疼痛的治疗；不孕的治疗；青春期内异症
子宫腺肌病（ Adenomyosis ）
曾称内在性子宫内膜异位症定义：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。 伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生
病因：多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎；基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关。因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长。本病多发生于30～50岁经产妇。约半数患者同时合并子宫肌瘤；约15％患者合并子宫内膜异位症。尸检及子宫标本连续切片检查发现10％～47％的子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中仅70％有临床症状。
病理：巨检：子宫多呈均匀增大，病灶有弥漫型及局限型两种，偶见子宫腺肌瘤(adenomyoma)。镜下：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。腺肌瘤和平滑肌瘤的区别：有无内膜组织、有无包膜，但两者可并存
子宫腺肌病（ Adenomyosis ）
临床表现及诊断 ：30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经。妇科检查：子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著。约30%患者无任何临床症状。
B超：可在肌层中见到种植内膜所引起的不规则增强回声。
治疗：药物治疗（止痛、抑制内膜生长）；手术治疗
保守治疗：给予非甾体类抗炎药吲哚美辛、萘普生或布洛芬后症状缓解，或患者已近绝经期时，口服避孕药等 - 左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环）
全子宫切除术高效孕激素和假孕疗法无效。达那唑和GnRH-a或可缓解症状，但仍有待临床证实。
病例分析
一女性患者，因“经期下腹疼痛5年”于2013年4月20日就诊。
现病史：患者13岁月经初潮，当时无痛经，自2008年行人流术后，每于月经来潮第1、2天出现下腹疼痛，影响正常生活，需服止痛药片。患者末次月经为2013年4月19日，昨天出现 下腹坠痛，用热水袋外敷后症状稍可减轻，月经量稍多，色淡质稀，夹血块，伴疲倦2乏力。
查体：下腹部平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音(-)。
要求：
本病的西医诊断？需进一步进行哪些项目检查？你的诊治思路如何？
子宫内膜异位症最主要的临床特点是(E)
A. 经期第1～2日出现腹痛
B. 两侧下腹剧烈疼痛
C．经期腹痛伴发热
D．经期腹痛伴肛门坠胀感
E．继发性痛经、进行性加重
子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是 (E)
A镇静。止痛 ，对症治疗
B 调节月经周期
C减轻痛经程度
D促进排卵
E抑制内膜增生
女性38岁，已婚未育，经期腹痛4个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ°，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧带扪及触痛性结节:最可能的诊断为： ( D )
A 盆腔结核
B宫颈癌
C慢性盆腔炎
D子宫内膜异位症
E子宫肌瘤
女性28岁，已婚3年未孕。既往月经规律，4~5/(28~30)天，量中，近2年痛经（+），妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ°，子宫后倾，正常大小，活动度差。左侧附件可扪及8cm×8cm×6cm囊性肿块，轻压痛。右附件（-）。B超检查：左侧卵巢囊肿，诊断为左侧卵巢巧克力囊肿。该患者选用的治疗方法： （E）
A高效孕激素周期疗法
B经期用消炎痛对症治疗
C假孕疗法
D假绝经疗法
E 行左侧巧克力囊肿切除术
28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重，查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及超鸭卵大，活动不良囊性肿物，压痛不明显
1. 本病例右侧附件区囊性肿物最可能是 ©
A卵巢滤泡囊肿 B卵巢黄体囊肿
C卵巢内膜异位囊肿D多囊卵巢综合症
2.为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是(E)
A腹部X线摄片 B盆腔B型超声检查
C诊断性刮宫或组织检查
D子宫输卵管碘油造影 E腹腔镜检查
3. 确诊后的合理治疗方法是(A)
A囊肿剥出及病灶切除术 B左侧附件切除
C双侧附件切除 D子宫次全切除及双附件切除
