专业资料word完美格式(LC/MS 新生儿筛查)新生儿串联质谱(LC/MS)遗传代谢病筛查项目分析报告无锡*************2016.4目录 TOC \o "1-3" \h \z \u 1.新生儿遗传代谢病概述 1 2.新生儿出生缺陷的三级预防措施 1 3.国内外新生儿筛查现状 2 3.1 国内法规和技术规范 2 3.2 中国新生儿出生缺陷现状 3 3.3遗传性代谢缺陷筛查与诊断方法 4 3.3.1筛查技术 5 3.3.2诊断方法 5 3.4串联质谱在新筛中的应用现状 5 3.4.1 国内现状 5 3.4.2 国外现状 6 4无锡地区开展新生儿串联质谱的可行性分析 6 4.1市场分析. 6 4.1.1 新生儿串联质谱收费情况[12] 6 4.1.2 无锡(含江阴、宜兴)常住与出生人口变化 7 4.1.3 市场容量分析 7 4.2竞争分析 8 4.2.1 试剂与仪器来源 8 4.2.2 新筛竞争对手 8 4.2.3标本来源 9 4.3盈利计算 9 4.4技术分析 9 4.4.1 靶标可靠性 10 4.4.2 技术成熟性 10 4.4.3 技术平台的专业性 10 4.5法规风险 10 5产品定位 11 5.1 客户定位 11 5.2 筛查对象定位 11 5.3收费标准 11 6. 建议方案 11 6.1 调研内容 11 6.2 拟采取的模式 11 7.参考文献 13word完美格式新生儿遗传代谢病概述出生缺陷是指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常。
出生缺陷可由染色体畸变、基因突变等遗传因素或环境因素引起,也可由这两种因素交互作用或其他不明原因所致，通常包括先天畸形、染色体异常、遗传代谢性疾病、功能异常如盲、聋和智力障碍等[1]。体细胞遗传病和线粒体遗传病多发生在成年期。遗传代谢性疾病(inherited metabolic diseases, IMD)是指由于基因突变引起酶缺陷、细胞膜功能异常或受体缺陷, 从而导致机体生化代谢紊乱, 造成中间或旁路代谢产物蓄积或终末代谢产物缺乏而引起一系列临床症状的一组疾病。迄今发现的疾病已经超过1000 种。虽然IMD 单一病种发病率较低, 每种疾病均属少见病或罕见病, 但因病种繁多, 综合患病率并不低。IMD 的临床表现复杂多样, 随年龄、性别不同而有差异, 危害极大。有些疾病在新生儿早期, 例如出生后数小时或几天内即会发病, 部分疾病却可能在幼儿期、儿童期、青少年期甚至成年期发病。由此造成的后果是:一方面，临床诊断十分困难；另一方面，如果不及早发现并治疗，疾病可对新生儿造成不可逆转的严重损害，如智力低下、终身残疾，甚至死亡。因此，对IMD 应致力于早期诊断和及时治疗，从而避免或减轻疾病的危害。
随着串联质谱分析技术的成熟，近年来，在美国、日本、韩国等国家及中国台湾省等地区已陆续利用此项技术进行先天性代谢异常的新生儿筛查（Newborn Screening，NBS）。目前，日本、新加坡、中国台湾地区、美国、新西兰筛查覆盖率接近100%，筛查涉及氨基酸、有机酸、脂肪酸代谢异常 16–46 个病种。由于种种原因，目前我国新生儿代谢筛查仅限于苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减退。新生儿出生缺陷的三级预防措施[2]出生缺陷防治是一项系统工程，需要政府、社会、家庭的共同努力，目前已初步形成了政府主导、部门合作、社会参与的出生缺陷防治工作格局。一级预防是指防止出生缺陷儿的发生, 具体措施包括健康教育、婚前医学检查、孕前保健、遗传咨询、计划生育、最佳生育年龄选择、增补叶酸、孕早期保健(包括合理营养、预防感染、谨慎用药、戒烟戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质、避免接触高温环境)等。《母婴保健法》将婚前医学检查作为母婴保健专项技术服务之一。各地加强婚前保健和孕前保健服务，创新工作机制，为农村育龄妇女免费增补叶酸，探索免费婚前医学检查模式，但无锡地区的婚检比例不高，惠山区的婚检比例在15%左右。原因主要是缺乏宣传教育，适婚人群没有认识到婚检的重要性，另外婚检服务不够人性化等。
二级预防是指减少严重出生缺陷儿的出生, 主要是在孕期通过早发现、早诊断和早采取措施, 以减少严重出生缺陷儿的出生。常规孕产期保健服务的广泛开展，有效提高了出生缺陷防治服务的可及性。2011年全国孕产妇产前检查率和系统管理率达到93.7%和85.2％。据联合国儿童基金会报告，中国产前检查率明显高于发展中国家的平均水平（77％）。2011年全国唐氏综合征产前血清学筛查率为22.7%，较2008年提高了7.5个百分点。三级预防是指出生缺陷患儿出生后采取及时、有效的诊断、治疗和康复，以提高患儿的生活质量新生儿检查项目，防止病残，促进健康。各地不断推进新生儿先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等遗传代谢性疾病和听力障碍筛查工作，新生儿疾病筛查率和治疗率不断提高。全国新生儿遗传代谢性疾病筛查率已从2002年的15%提高到2011年的69.6%；2010年全国新生儿听力筛查率为39.9%，较2008年提高了10个百分点。北京、天津、上海、江苏、浙江、山东等地的新生儿遗传代谢性疾病筛查率已超过95%，新生儿听力障碍筛查率达到90%以上。部分地区已将先天性心脏病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、先天性肾上腺皮质增生症等病种纳入新生儿疾病筛查范围。
国内外新生儿筛查现状3.1 国内法规和技术规范1994年10月全国人大常委会审议通过《母婴保健法》，将出生缺陷三级预防纳入了法制化管理轨道。2001年8月国务院颁布《母婴保健法实施办法》，提出了“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向基层、面向群体和预防为主”的妇幼卫生工作方针，要求建立孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷监测、报告制度。上个世纪90年代以来，中国政府分阶段颁发了《中国妇女发展纲要》和《中国儿童发展纲要》，把加强出生缺陷防治作为重要的任务目标。为实现纲要目标，卫计委先后印发了出生缺陷防治相关法规和技术规范，包括《母婴保健专项技术许可及人员资格管理办法》、《母婴保健专项技术服务基本标准》、《婚前保健工作规范》、《孕前保健服务工作规范》、《孕期保健管理办法》、《产前诊断技术管理办法》、《新生儿疾病筛查管理办法》、《全国儿童保健工作规范》、《新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）》等，使出生缺陷防治工作基本实现了有法可依。2012年印发的《卫生部贯彻2011-2020年中国妇女儿童发展纲要实施方案》将加强出生缺陷防治作为重要内容，明确了相关任务目标。各地也结合实际，不断完善出生缺陷防治政策措施。
在上述法规中，《新生儿疾病筛查管理办法》和《新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）》是开展新生儿筛查项目最重要的法规和技术性依据。《新生儿疾病筛查管理办法》中对新生儿疾病筛查的病种规定包括先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等新生儿遗传代谢病和听力障碍。新生儿遗传代谢病筛查实验室设在新生儿疾病筛查中心。关于筛查中心，管理办法的规定是：省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域的实际情况，制定本地区新生儿遗传代谢病筛查中心和新生儿听力筛查中心（以下简称新生儿疾病筛查中心）设置规划，指定具备能力的医疗机构为本行政区域新生儿疾病筛查中心[3]。《新生儿疾病筛查技术规范(2010)》中规定苯丙酮尿症(PKU)的检验方法学有荧光分析法、定量酶法、细菌抑制法和串联质谱法等。促甲状腺素(TSH)的检验可使用时间分辨荧光分析法、酶联免疫吸附法(ELISA)等。实验室须在接到标本5个工作日内进行检测，并出具可疑阳性报告。技术规范中并没有说明串联质谱筛查在氨基酸、乙酰肉碱、有机酸等多种IMD的应用，仅说明了PKU可以使用质谱法检测[4]。江苏省新生儿疾病筛查中心目前由南京市妇幼承担，苏州、常州、泰州、徐州、盐城等地设立了新生儿筛查分中心，负责本地区新生儿筛查工作。
无锡尚未设置新生儿筛查中心。3.2 中国新生儿出生缺陷现状近30年来，随着社会经济的快速发展和医疗服务水平的提高，我国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率持续下降，危害儿童健康的传染性疾病逐步得到有效控制，出生缺陷问题却日益凸显，成为影响儿童健康和出生人口素质的重大公共卫生问题。我国每年新发出生缺陷例数高达90万，部分出生缺陷发生率呈上升态势，我国出生缺陷率约为5.6%。据测算，我国每年将新增先天性心脏病超过13万例，神经管缺陷约1.8万例，唇裂和腭裂约2.3万例，先天性听力障碍约3.5万例，唐氏综合征2.3万-2.5万例，先天性甲状腺功能低下症7600多例，苯丙酮尿症1200多例[2]。图1 2000-2011年全国婴儿死亡率趋势及出生缺陷死因构成变化图[2]上海新华医院在2003年1月至2010年6月共收集27.8万例新生儿出生后2-10天的干血滤纸片。利用串联质谱检测干血滤纸片中20种氨基酸和40种酰基肉碱及其相互间比值，对40种氨基酸代谢病、有机酸血症和脂肪酸氧化代谢病进行筛查。有机酸阳性使用尿气相质谱检测、其他使用生化及基因突变检测，以确诊疾病。共确诊15种疾病79例患儿，患病率为1:3529，男45例，女34例。
患儿中，氨基酸代谢病45例，其中PKU患者32名[5]。盐城市妇幼保健院2014 年6 月至2015 年6 月，筛查新生儿共计78904 例，其中可疑阳性召回693 例，召回率0.9% ；最终确诊18 例，阳性预测值2.6%，总发病率1/4384[6]。宁波市妇女儿童医院2014 年7月至2015年7月新生儿活产12339例，自愿选择参加串联质谱筛查11204例， 筛查阳性率2.63% ；实际召回284例，召回率96.27% ；确诊5例遗传代谢病患儿，男4例，女1例，发病率为1/2241[7]。 遗传性代谢缺陷筛查与诊断方法3.3.1筛查技术随着筛查疾病种类的增多，以及对遗传性代谢缺陷筛查和诊断的研究增加，发现许多遗传性代谢缺陷常常与氨基酸、有机酸、乙酰肉碱等多种代谢物质有关。因此建立一种能同时检测多种代谢物及中间产物的方法，在同一测试平台上一次检测多种疾病成为了可能。MS/MS不仅实现了一种实验检测一种疾病向一种实验检测多种疾病的转变，提高了检测效率新生儿检查项目，同时使筛查过程中常见的假阳性或者假阴性的发生率显著降低，使新生儿疾病筛查在内容和质量上都提高到了一个新的水平[8]。目前，在欧洲、美国、大洋洲、新加坡和台湾地区都已经普及串联质谱新生儿遗传代谢缺陷筛查方案。
随着基因组学技术的发展，出生缺陷预防肯定会向第一、第二级倾斜。即新生儿代谢缺陷逐渐被婚检、孕检和产前筛查过程中的高通量测序替代。3.3.2诊断方法遗传代谢缺陷的实验室诊断手段包括酶学分析、基因检测和代谢产物测定。酶学分析时诊断遗传性代谢缺陷最可靠的手段，但需要先证条件，且需要脏器活检，有一定危险性，在临床应用上受到局限。基因检测分析已成为大多数IEM病因诊断和明确诊断的金标准，尤其在一些采用生化或酶学方法无法做出诊断，检测结果模糊不可信的情况下。但由于不同人群常见基因突变差异性大，大规模遗传流行病学缺少数据，仅依靠文献突变数据进行筛查诊断容易漏诊。目前临床上最常用的筛查、确诊遗传性代谢缺陷的手段还是以气相色谱法和串联质谱法进行代谢产物的测定[9]。随着基因组学的发展，珀金埃尔默等公司已开始通过检测基因突变的方法来辅助确诊PKU和G6PD缺乏症等。串联质谱在新筛中的应用现状 3.4.1 国内现状我国新生儿遗传代谢病筛查起步于20世纪80年代初，首先在上海和北京开展。目前，全国已有40多家医院和医疗服务机构已开展串联质谱法遗传代谢病检测的技术，这些机构主要集中在长江三角洲、珠三角、京津等地区。
新华医院、浙江儿童、广州妇幼等是首批采用这一技术的医疗机构。国内已初步建立了包括妇幼保健机构、综合医院、妇女儿童专科医院、基层医疗卫生机构、相关科研院所等在内的出生缺陷综合防治体系，广泛开展出生缺陷防治社会宣传、健康教育、婚前医学检查、计划生育咨询指导、孕产妇保健和新生儿疾病筛查、诊断和治疗等一系列综合防治服务。推进产前筛查、产前诊断和新生儿疾病筛查机构建设。目前全国85.2%的妇幼保健机构开展了婚前保健工作；有600多个机构开展了产前筛查和产前诊断服务；有185个新生儿遗传代谢疾病筛查中心，新生儿疾病筛查网络扩大到22598个血片采集机构，比2006年增加了4047个，有7000多所医院开展了新生儿听力筛查服务[2]。开展质谱技术的医疗机构还是极少数。 3.4.2 国外现状迄今为止已有30多个国家和地区使用串联质谱筛查新生儿遗传代谢疾病，筛查覆盖率基本达到90%以上。如美国，到2007年，已经全面普及了液相串联质谱技术；美国健康资源与服务管理部近年来也公布了29种首要筛查的新生儿疾病，包括瓜氨酸血症、枫糖尿病、同型半胱氨酸尿症、丙酸血症等[10]；在英国、德国、澳大利亚、韩国、日本和台湾等国家和地区也已将串联质谱新生儿筛查列为法定筛查项目，筛查覆盖率基本达到90%以上，如美国纽约州等很多州都是由州政府出资对每个新生儿免费进行筛查。
国外儿童遗传代谢病患病率为1：3000～1：7000。台湾地区应用MS/MS法定筛查7种代谢病，分别为高苯丙氨酸血症、同型半胱氨酸尿症、枫糖尿症、中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、戊二酸血症I型、甲基丙二酸血症和异戊酸血症[11]。无锡地区开展新生儿串联质谱的可行性分析市场分析.4.1.1 新生儿串联质谱收费情况[12]编码项目名称项目内涵除外内容收费项目等级计价单位价格说明250700018遗传代谢病检测指对出生满72小时（哺足6次奶）的新生儿和临床可疑患儿开展的27项氨基酸类、脂肪酸类、有机酸类遗传疾病检测。丙次180串联质谱法4.1.2无锡(含江阴、宜兴)常住与出生人口变化 无锡市区据无锡市统计局发布的《2015年无锡市国民经济和社会发展统计公报》[13]：年末全市户籍人口480.90万人，常住人口652.05万人(据估算)，比上年增长0.8%。全年出生人口40571人，出生率8.47‰；死亡人口33769人，死亡率7.05‰，人口自然增长率为1.42‰。年末全市常住人口651.10万人，比上年增长0.2%，其中城镇常住人口490.93万人，比上年增长1.4%，城镇化率75.40%。
宜兴地区据宜兴市统计局发布的《2015年宜兴市国民经济和社会发展统计公报》[14]：年末宜兴市常住人口108.29万人，全年出生9704人，人口出生率8.97‰，人口死亡率7.67‰，人口自然增长率为1.3‰ 。江阴地区据江阴市统计局发布的《2015年江阴市国民经济和社会发展统计公报》[15]：年末江阴市常住人口163.7万人，年末全市户籍人口124.1万人，全年出生11293人，人口出生率9.1‰，人口死亡率7.1‰，人口自然增长率为2.0‰。全市人均预期寿命达到81.47岁。 常住人口和出生人口总计 截止2015年末，无锡市、宜兴市、江阴市的常住人口合计924万人，年出生人口61568人。市场容量分析通过分析无锡市、江阴市、宜兴市这三个地区在2014、2015年发布的国民经济和社会发展统计公报、人口发展报告等，无锡(包括宜兴、江阴)地区的常住人口达到924万人，年出生人口6.2万。随着二胎政策的放开，出生率可能会出现小幅度的增长。无锡市的出生人口率为8.47‰，远低于江阴和宜兴地区的9.0‰，若无锡市区的人口出生率增长到9.0‰，则年出生人口有望达到8.3万人。通过分析宁波、盐城地区的新生儿遗传疾病串联质谱技术应用论文，资源参加串联质谱筛查的比例在90.8-100%间[6,7]。
按照2015年发布的苏价医182号文，新生儿遗传代谢病检测属于丙类收费，收费文件中规定对临床可疑患儿开展的27项氨基酸类、脂肪酸类、有机酸类疾病监测的收费为180元/次。假设筛查率为90%，当收费为180元/次时，销售额在1004-1344万元间。若参考美国医学遗传学与基因组学学会(ACMG)和美国疾控中心(CDC)的指导性文件，检验项目达到40-50种，收费一般参考上海地区的收费标准300元/次，则年销售额在1674-2241万元。竞争分析4.2.1 试剂与仪器来源用于新生儿筛查的仪器和试剂目前是单一的。仪器可供选择的是AB Sciex公司和Waters公司的液质联用质谱仪，试剂只有PE公司一家，其他的LC-MS/MS和试剂盒无注册证。使用PE的新筛系统(QD质谱仪+样本萃取剂流动相前处理溶剂包+NeoBase试剂盒)具有强大的便捷性。若不考虑样本前处理，质谱仪检测速度可达到1-2分钟/样。类别生产商供应商名称与型号仪器WatersPEQD、QM两款液质联用质谱仪AB SciexAB SciexAPI 3200MDTM试剂Wallac OyPENeoBase非衍生化多种氨基酸、肉碱和琥珀酰丙酮测定试剂盒，960T/盒。
Wallac OyPE样本萃取液及流动相溶剂包(一类产品)。两瓶：流动相400mL/瓶，萃取相140mL/瓶。4.2.2 新筛竞争对手盈利计算 用于新生儿筛查的串联质谱技术平台生产厂家较少。获得FDA和CFDA注册证的产品只有珀金埃尔默(PE)的NeoBase新生儿筛查试剂盒，仪器为Waters和AB Sciex生产的三重四级杆液质联用质谱仪。Waters和PE已经展开合作，由PE公司提供新生儿串联质谱筛查的整体解决方案。在中国市场，大多使用沃特世的质谱仪和PE公司的试剂盒用于新筛，这一组合也逐渐被业界认为是“金标准”。这一系统最经典的配置是：沃特世ACQUITY UPLC TQD系统与珀金埃尔默NeoBase非衍生化试剂盒。国内有厂家申报一类试剂盒(如广东丰华)。沃特世的质谱系统在医院报价为280万元，试剂盒医院报价80元/人份。耗材使用费1元/人份。技术分析 4.4.1 靶标可靠性 串联质谱可检测60种指标，目前至少超过80种疾病可以归入这种技术的筛查体系，但确切疾病数依赖于检测代谢物的解释和公共卫生政策。有些指标发病率过低且无治疗方法。美国遗传学会2006年推荐的29种首选新生儿筛查病种中，有20种疾病须通过MS/MS检测，涉及氨基酸、有机酸、脂肪酸代谢等。
卫计委并没有有公开的法规性文件说明新生儿除PKU外，还应该检测哪些氨基酸、乙酰肉碱、有机酸项目。即使在美国，CDC、HRSA、ACMG等不同组织发布的新筛代谢Panel也有不同，如HRSA推荐27项检测，CDC 50多种，ACMG为40种左右(首选20种)。江苏省收费中的27项检测参考的应是美国HRSA和ACMG的相关规定，删除了某些发病率过低和无治疗方法的疾病。江苏省的收费panel具有较高的实用性。 4.4.2 技术成熟性 液相串联质谱技术在新生儿遗传代谢病筛查中的应用已经非常成熟，美国、日本等发达国家的新筛已广泛采用LC-MS/MS技术，这一技术也已被业界认为为新筛的“金标准”技术。4.4.3技术平台的专业性质谱技术非常复杂，自动化程度不高，对人员的要求较高。按照其他开展质谱的医学实验室经验，一般是具有分析化学背景的硕士学历人员培训2-3个月才能够达到要求。技术人员除掌握质谱检测技术外，还需熟知50多种氨基酸、有机酸、乙酰肉碱物质对应的医学知识。珀金埃尔默公司的新生儿串联质谱筛查方案经过质谱仪器、试剂盒、软件的整合，形成了一套专用设备和软件，提高了自动化程度，大大降低了对检验人员的专业知识要求。
法规风险虽然迪安、金域等第三方实验室均开展了新生儿串联质谱筛查项目，检测50项左右，收费300元。按照《新生儿疾病筛查管理办法》，只有新生儿筛查中心才可开展新生儿筛查项目。新生儿筛查中心的审批会比较复杂，和具有新生儿筛查资质的医院合作难度要低些。迪安、金域等第三方实验室主要采用LDT试剂，若作为新生儿筛查项目，违背了《新生儿疾病筛查管理办法》中“使用有证试剂”的规定。此外，执行新生儿筛查项目的实验室应符合《新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）》。参考文献JV Leonard，AA Morris. Inborn errors of metabolism around time of birth[J]. Lancet, 2000, 356(9229):583-7卫生部.中国出生缺陷防治报告（2012），北京，2012.9.卫生部. 新生儿疾病筛查管理办法(卫生部2009年64号令), 北京，2009.3.卫生部. 新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）,北京，2010.12.韩连书，等.27 万新生儿串联质谱遗传代谢病筛查及随防结果分析[C]. 中华医学会第十五次全国儿科学术大会论文汇编（上册），2010.陆海燕,等. 盐城地区新生儿遗传代谢病串联质谱筛查结果回顾性分析[J]. 中国优生与遗传杂志 2016 ,24(3), 83-85.郑文吉,王飞,余颀,陈志央,庄丹燕.11204 例新生儿串联质谱筛查结果分析[J].中国优生与遗传杂志,2016 ,26(2)，82-87.Schoen EJ.Cost-benefit analysis of universal tandem mass spectrometry for newborn screening[J].Pediatrics, 2002 ,110(4):781-786.Stanley F. Identification of Urine Organic Acids for the Detection of Inborn Errors of Metabolism Using Urease and Gas Chromatography-Mass Spectrometry (GC-MS)[J]. Clinical Applications of Mass Spectrometry, 2009,603,433-443.Health Resources and Services Administration(HRSA). Newborn screening: toward a uniform screening panel and system--executive summary, Pediatrics,2006,117(5), S296-307.Dau-Ming Niu,et al. Nationwide survey of extended newborn screening by tandem mass spectrometry in Taiwan[J]. Journal of Inherited Metabolic Disease,2010,33(2),295-305.江苏省物价局.关于核定部分医疗服务项目价格的通知(苏价医〔2015〕182号). /doc/2016/02/23/904952.shtml :88/websites/_ext/wzjq/xxgk/detail_xxgk.jsp?id=mw60u1ber38a /default.php?mod=article&do=detail&tid=443562,
